【醫療事故】明愛醫院男翁轉送ICU期間「斷氧」亡　醫管局：離開病房期間交接不足

一名79歲男病人，去年11月底入住眼科病房準備接受預約手術，病人其後懷疑出現急性腸阻塞及細菌入血，需要轉至深切治療部接受進一步治療。病人由醫護人員陪同下轉送往深切治療部接受進一步治療。病人原本經由病房氧氣系統輸送氧氣，及後改由氧氣樽輸送氧氣。病人抵達深切治療部時，醫護人員發現病人使用的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啓，「斷氧」一分半鐘後病人情況轉差，同日中午離世。

醫管局今日(30日)公布，根源分析委員會分析成因後認為，多個因素同時出現於事件，包括於運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，部分準備工作由其他醫護人員協助，亦有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足。

另外，涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員。此外涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。

委員會指，需加強為使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部；運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通。

委員會亦表示，就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫管局總辦事處質素及安全部反映意見；及部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。

明愛醫院表示，院方已與家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件𦤶歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。

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責任編輯：陳展棋